石家庄市用人单位基本医疗保险登记表     

填报单位（盖章）：                                                 单位医疗保险编号：

单位负责人：                          主管科（室）负责人：                            填报人：                                填报日期：       年       月     日

说明：１、用人单位申请参加医疗保险时上报本表。

2、上报本表应附报：《营业执照》、批准成立文件及其复印件、《组织机构统一代码证书》、上月会计报表等资料。

      3、“单位医疗保险编号”由医疗保险管理中心统一编写。

      4、“在职职工工资总额”指参保在职职工工资总额，“基本养老金总额”按养老保险统筹项目计算。

      5、“单位类型”是指企业、机关、事业单位（全额、差额、自收自支）、社会团体、个体工商户、民办非企业单位、基金会、其他。

      6、“经济类型”按营业执照类型填报。

      7、“隶属关系”是指中直、省属、市属、区属及以下。

      9、此表一式二份，医疗保险管理中心、用人单位各一份。